Szpital Wojewódzki w Łomży

Program realizowany jest w Oddziale Nefrologicznym i Stacji Dializ.
Cele programu:

1. Zmniejszenie śmiertelności.
2. Uniknięcie konieczności paratyreoidektomii.
3. Poprawa jakości życia.
4. Zmniejszenie liczby i ciężkości dodatkowych powikłań sercowo-naczyniowych oraz kostnych u pacjentów z wtórną nadczynnością przytarczyc (przez osiągnięcie celów wytyczonych przez K/DOQI – Kidney Disease Outcome Quality Initiative – US National Kidney Foundation) w tej grupie pacjentów.

Według europejskich zaleceń celem leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc jest:

• znormalizowanie poziomu iPTH (150-300 pg/ml),
• obniżenie poziomu Ca (do 8,4-9,5 mg/dL) i P (3,5-5,5 mg/dL)
• obniżenie ilorazu Ca x P (do < 55 mg2/dL2).

Opis problemu medycznego:
Wtórna nadczynność przytarczyc jest częstym i poważnym zaburzeniem metabolicznym polegającym na zwiększonym wydzielaniu PTH (parathormon). Towarzyszy ona przewlekłej niewydolności nerek i charakteryzuje się podwyższonym poziomem PTH, nieprawidłowym iloczynem Ca x P, hiperfosfatemią i hiperkalcemią.
Wtórna nadczynność przytarczyc pochodzenia nerkowego jest skutkiem zaburzeń homeostazy wapniowej, do których prowadzi rozchwianie złożonych interakcji między wapniem, fosforem i witaminą D.
Niewydolność nerek prowadzi do zaburzeń syntezy aktywnej postaci witaminy D, upośledzonego wchłaniania wapnia i zmniejszonego wydalania fosforu. Skutkiem wyżej wymienionych jest zmniejszenie wrażliwości receptorów wapniowych, nadmierna produkcja i wydzielanie PTH oraz przerost przytarczyc.

Epidemiologia
Liczbę osób ze schyłkową niewydolnością nerek (w Polsce w 2007 r.) szacowano na około 15 000. Około 14 100 osób ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych jest hemodializie. Rocznie rozpoznaje się około 4 650 przypadków wymagających rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego, około 900 - 1 100 osób poddanych zostaje zabiegom przeszczepienia nerek, około 2 600 osób ze schyłkową niewydolnością nerek umiera.

U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wtórna nadczynność przytarczyc występuje w 50 – 55% przypadków (Książek, Rutkowski, Nefrologia, 2004).

Co czwarty pacjent ma bardzo wysoki poziom PTH w surowicy (> 500 pg/ml), będący niezależnym czynnikiem zgonu, 40% pacjentów ma podwyższony iloczyn Ca x P (> 55 mg2/dL2), co wiąże się z podwyższonym ryzykiem zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.

Przebieg choroby, rokowanie
Wtórna nadczynność przytarczyc jest chorobą postępującą.

W miarę jej trwania dochodzi do zmniejszenia wrażliwości receptorów wapniowych, skutkiem czego do zahamowania syntezy i wydzielania PTH niezbędne stają się coraz wyższe stężenia wapnia.

U chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc obserwuje się podwyższenie stężenia PTH, którego bezpośrednim skutkiem jest choroba kości z dużym obrotem kostnym.

Podwyższony (> 500 pg/ml) poziom PTH (występujący u około 20% pacjentów) jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu. Podwyższony iloczyn Ca x P > 55 mg2/dL2 związany jest z kalcyfikacją mikrokrążenia mięśnia sercowego, który predysponuje pacjentów do wystąpienia zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz nagłej śmierci sercowej.

W porównaniu do ogólnej populacji pacjenci dializowani 10 do 20 razy częściej umierają z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, co stanowi blisko 50% wszystkich zgonów w tej grupie pacjentów.

W zaleceniach K/DOQI podano rekomendowane docelowe wartości stężenia PTH, iloczynu Ca x P, Ca i P, co stanowi istotny postęp w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Cele K/DOQI przy zastosowaniu dotychczasowego leczenia są trudne do osiągnięcia i u dużego odsetka chorych stężenie PTH oraz iloczyn Ca x P przekraczają docelowe zakresy.

Opis programu:
Program polega na leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc (ang. hyperparathyroidism – SHPT) u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych długotrwale hemodializą.

Substancja czynna finansowana w ramach programu: cynakalcet

Opis działania leku
Receptory wykrywające wapń na powierzchni głównych komórek gruczołu przytarczycznego zapewniają podstawową regulację wydzielania PTH. Cynakalcet jest lekiem kalcymimetycznym bezpośrednio obniżającym stężenie PTH poprzez podwyższanie wrażliwości receptora wapniowego na wapń pozakomórkowy. Obniżenie stężenia PTH pociąga za sobą zmniejszenie stężenia wapnia w surowicy.

Zmniejszenie stężenia PTH koreluje ze stężeniem cynakalcetu. Niedługo po podaniu, stężenie PTH zaczyna zmniejszać się aż do osiągnięcia najmniejszej wartości od około 2 do 6 godzin po podaniu, przy stężeniu Cmax cynakalcetu. Następnie wraz ze zmniejszającym się stężeniem cynakalcetu, stężenie PTH zwiększa się aż do 12 godzin po podaniu, po czym supresja wydzielania PTH utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie do końca przerwy między dawkami produktu podawanymi raz na dobę.

Po osiągnięciu stanu równowagi, stężenie wapnia w surowicy utrzymuje się na stałym poziomie w przerwie między dawkami.

Kryteria kwalifikacji:

1. wtórna nadczynność przytarczyc,
2. długotrwałe leczenie hemodializą z powodu schyłkowej niewydolności nerek,
3. przeciwskazania do zastosowania innych opcji terapeutycznych (np. dla paratyreoidektomii)
4. stężenie iPTH > 500 pg/ml.

Kryteria wyłączenia z programu:

1. osiągnięcie normalizacji wskaźników gospodarki wapniowo-fosforanowej zgodnej z aktualnymi wytycznymi K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative – US National Kidney Foundation),
2. przeszczepienie nerki,
3. nadwrażliwość na lek lub substancje pomocnicze,
4. wystąpienie ciężkich działań niepożądanych w trakcie leczenia.