Jesteś tutaj: Strona główna » O Nas » Dla Pacjenta

Dokumentacja medyczna

13 czerwiec 2016 | Opublikował: J.Gryc

I. Osoby i podmioty upoważnione do  dokumentacji medycznej pacjenta :

A. osoby:

1.    pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, bądź osoba upoważniona przez pacjenta.
2.    po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym
3.    w sytuacji wniosku o udostępnienie dokumentacji osobie, której pacjent nie upoważnił przy przyjęciu do szpitala lub w trakcie pobytu w szpitalu ze względu na swój stan zdrowia (nieprzytomny, utrudniony kontakt, śmierć pacjenta) można wykorzystać zgodę wydaną przez tego pacjenta dla wskazanej osoby dokonaną w innej placówce leczniczej lub przy wcześniejszym pobycie pacjenta,


B. podmioty:

1.    podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
2.    organy władzy publicznej, w tym Rzecznik Praw Pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia, organy samorządu zawodów medycznych oraz konsultanci krajowi i wojewódzcy, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli,
3.    podmiot tworzący  -  upoważnione przez podmiot tworzący osoby wykonujące zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do prawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym;
4.    podmioty, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
5.    minister właściwy do spraw zdrowia, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratorzy, lekarze sądowi i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
      6. osoby wykonujące zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
       7. wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,  w zakresie prowadzonego postępowania;
8.  spadkobiercy w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,
9.  upoważnione na mocy odrębnych ustaw organy i instytucje, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
10.    organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z przeprowadzonym przez nie postępowaniem,
11.    podmioty prowadzące rejestr usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
12.    zakłady ubezpieczeń, tylko i wyłącznie  za zgodą pacjenta,
13.    komisje lekarskie podległe ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowe komisje lekarskie oraz komisje lekarskie Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu, podległe Szefowi właściwej Agencji,
14.    osoby wykonujące czynności kontrolne na podstawie art 39 ust 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 roku o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
15.     osoby przygotowujące się do wykonywania zawodu medycznego i osoby już wykonujące zawód medyczny w celu kształcenia  - wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych (dotyczy to dokumentacji medycznej podmiotów leczniczych utworzonych lub prowadzonych przez uczelnię medyczną lub jednostki organizacyjne innych podmiotów realizujące zadania polegające na kształceniu przed i podyplomowym w zawodach medycznych, i instytutów badawczych); przy czym osoby te są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta.
16.    szkoła wyższa lub instytut badawczy do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
17.    Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy.

C. osoby zatrudnione w Szpitalu Wojewódzkim w Łomży
1.    lekarze- jeśli dokumentacja jest niezbędna do  udzielania świadczeń, do czynności wyjaśniających, uzupełnienia o wyniki, otrzymanych po wypisie pacjenta lub do celów szkoleniowych
2.    prawnik szpitala, pracownicy Działu Organizacji i Świadczeń Medycznych, Działu Kontraktowania i Nadzoru Świadczeń Medycznych lub dyrekcja szpitala- jeśli dokumentacja jest niezbędna do  czynności wyjaśniających, kontrolnych lub przygotowania do udostępnienia dla organu upoważnionego lub osoby upoważnionej przez pacjenta
3.    członkowie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych  - w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań;.

II. Formy udostępniania dokumentacji medycznej

1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
2. przez sporządzenie jej:
a)  wyciągu - skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji    medycznej;
b) odpisu - dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem
c) kopii - dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu).
d) wydruku;
3. przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
4. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez   sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazana:
a)    za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej – jeśli jest to możliwe w naszej placówce
b)    na informatycznym nośniku danych- jeśli jest możliwe w naszej placówce.
5.  Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane w naszej placówce, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Badania zapisane w formie elektronicznej są udostępniane przez ZDO na płycie CD.


III. Odpłatność  za udostępnioną dokumentację medyczną

1.    nie pobiera się opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej  w związku z postępowaniem przed Wojewódzką Komisją do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych
2.    nie pobiera się opłat za sporządzenie i przekazanie dokumentacji medycznej dotyczącej diagnostyki onkologicznej lub leczenia onkologicznego dla pacjentów posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego lub kopie tej dokumentacji
3.    nie pobiera się opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej dla ZUS, KRUS, sądów i prokuratury w przypadku udostępniania oryginałów dokumentacji oraz w przypadku udostępniania dokumentacji w sprawach do orzekania o niepełnosprawności
4.    nie pobiera się opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej  w postaci wglądu do dokumentacji
5.    za udostępnienie dokumentacji medycznej w postaci wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, skanów dokumentacji jeśli będzie już to możliwe – jest pobierana opłata, za wyjątkiem sytuacji w pkt. 1-4. Wystawiany jest wówczas rachunek fiskalny.  Wysokość opłat określona jest w Regulaminie organizacyjnym szpitala oraz ujęta w załączniku nr 1 do niniejszej procedury.

IV. Sposób i etapy udostępniania dokumentacji medycznej:
1.    Pacjent, osoba upoważniona, przedstawiciel ustawowy pacjenta składa do  Sekcji Rejestracji i Dokumentacji Chorych wniosek „Wniosek o  udostępnienie dokumentacji medycznej”- załącznik nr 2.
- wniosek można pobrać z programu Optimed- w przypadku gdy pacjent jest nadal hospitalizowany
- wniosek można otrzymać w  Sekcji Dokumentacji i Rejestracji  Chorych (siedziba – obok depozytu ubrań pacjentów) lub w punkcie ksero w głównej rejestracji do poradni.
2.    Podmiotom upoważnionym do udostępnienia dokumentacji medycznej, dokumentację udostępnia się na ich pisemny wniosek.
3.    Kierownik Sekcji Dokumentacji i Rejestracji  Chorych po sprawdzeniu/zweryfikowaniu uprawnienia do uzyskania tej dokumentacji zleca udostępnienie dokumentacji:
- pracownikom  Sekcji Dokumentacji i Rejestracji  Chorych
4.     Osoby udostępniające dokumentację medyczną wpisują fakt jej udostępnienia  w :
- Rejestr udostępnionej dokumentacji medycznej pacjentów leczonych w oddziałach szpitala – rejestr znajduje się w  Sekcji Dokumentacji i Rejestracji  Chorych
-  Rejestr udostępnionej dokumentacji medycznej pacjentów leczonych w poradniach  specjalistycznych - rejestr znajduje się w punkcie ksero głównej rejestracji pacjentów do poradni specjalistycznych.
Rejestr stanowią kserokopie wniosków o udostępnienie dokumentacji. Oryginał wniosku jest dołączony do Historii choroby.
5.    Osoby udostępniające dokumentację medyczną  w przypadku  konieczności wydania oryginałów sporządzają jej kopie, które pozostawiają w miejscu przechowywania oryginałów wydanej dokumentacji, z adnotacją o wydaniu oryginału.
6.    Dokumentacja w trakcie hospitalizacji pacjenta może być udostępniona pacjentowi, osobom/instytucjom uprawnionym bądź upoważnionym przez pacjenta w formie kopii dokumentacji sporządzonej do czasu jej udostępnienia
- wniosek o dokumentację jest składany do Sekcji Dokumentacji i Rejestracji  Chorych, za wiedzą personelu leczącego pacjenta (lekarza prowadzącego, ordynatora/koordynatora oddziału i za pośrednictwem sekretarki medycznej, która dostarcza dokumentację w celu wykonania jej kopii do Sekcji Dokumentacji i Rejestracji  Chorych lub kancelarii szpitala).
7.    Przy pobieraniu opłat za udostępnienie dokumentacji, wydruk pobranej kwoty z kasy fiskalnej oddaje się osobie wnoszącej opłatę.
8.    Udostępnienie dokumentacji odbywa się w możliwie najkrótszym terminie, nie dłuższym jednak niż 7 dni  od dnia otrzymania wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej.
9.    Osoba przygotowująca dokumentację medyczną do udostępnienia, w przypadku gdy dokumentacja prowadzona jest w wersji elektronicznej i udostępniana w postaci papierowych wydruków oraz sporządzająca kopie dokumentacji papierowej, przedstawia  przygotowane wydruki do potwierdzenia ich zgodności z oryginałem osobie upoważnionej   przez zakład.
10.    Osoba udostępniająca dokumentacje medyczną przekazuje ją :
-pacjentowi  za okazaniem dowodu tożsamości ( dowód osobisty, paszport)
-przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu oraz dokumentu potwierdzającego tożsamość; rodzicom do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat ( za okazaniem swojego dowodu osobistego) lub  opiekunom ustanowionym przez sąd  za okazaniem stosownego orzeczenia  (opieka nad  małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.) oraz dokumentu potwierdzającego tożsamość
-osobie upoważnionej przez pacjenta w pisemnym upoważnieniu, po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość
-po śmierci pacjenta na podstawie upoważnienia złożonego przez pacjenta za życia
-upoważnionym podmiotom na podstawie pisemnej prośby- przekazuje drogą pocztową  (listem poleconym).
11.    Od wszystkich osób wymienionych w punkcie 10 osoba udostępniająca dokumentację odbiera pokwitowanie odebrania odpisu/ kopii dokumentacji medycznej. Pokwitowanie stanowi  złożony wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej , na którym  czytelnie podpisuje się: osoba wydająca dokumentację i osoba odbierająca dokumentację medyczną. Obie wpisują datę wydania / odbioru dokumentacji.
12.    Obciążenie finansowe jednostek występujących o dokumentację  następuje po przekazaniu przez Dział Organizacji  informacji o ilości stron udostępnionej dokumentacji do Sekcji Finansowo-Księgowej. Sekcja wystawia fakturę , którą wraz z dokumentacją wysyła do danej jednostki występującej o udostępnienie dokumentacji.
13.    Wyciągów, odpisów lub kopii dokonuje również Szpitalny Oddział Ratunkowy, jeśli dokumentacja znajduje się w jego zbiorach, na zasadach opisanych powyżej.
14.    W przypadku udostępnienia dokumentacji upoważnionemu pracownikowi szpitala sporządza się adnotację: kto i kiedy pobrał dokumentację, notatkę przechowuje się w komórce udostępniającej dokumentację. Wzór karty udostępnienia dokumentacji określa załącznik nr 3. Udostępnienie dokumentacji następuje za zgodą Dyrektora lub jego zastępców, lub Kierownika Działu Organizacji i Świadczeń Medycznych.
15.     Po zwrocie udostępnionej dokumentacji karta powinna zostać w dokumentacji chorego, a informacja o udostepnieniu winna być wpisana w rejestr udostępnianych dokumentacji.
16.    Udostępnianie dokumentacji medycznej do wglądu - przeglądanie dokumentacji medycznej - odbywa się wyłącznie na miejscu w placówce i na żądanie pacjenta lub innych uprawionych organów
- wgląd może być do baz danych zawierających dane pacjenta, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych lub  do wersji papierowej dokumentacji
- w przypadku dokumentacji w wersji elektronicznej należy zapewnić dostęp do stanowiska komputerowego, gdzie osoba uprawniona do dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta, w tym sam pacjent, będzie miała możliwość przeglądania plików składających się na pełną dokumentację medyczną, w tym indywidualną (historie chorób) i zbiorczą (księgi).
- Jeśli pacjent jest w trakcie hospitalizacji – wgląd odbywa się na oddziale szpitalnym w gabinecie lekarskim- w zakresie dokumentacji lekarskiej, dyżurce pielęgniarek – w zakresie dokumentacji pielęgniarskiej, fizjoterapeutów.
- Jeśli pacjent po zakończonej hospitalizacji – wgląd odbywa się w Sekcji Dokumentacji i Rejestracji Chorych.
Osoba udostępniająca wgląd  do dokumentacji w wersji elektronicznej jak i papierowej powinna mieć nadzór nad udostępnianą dokumentacją  ze względu na ochronę przed ujawnieniem danych osobowych innych pacjentów oraz jako zabezpieczenie przed dopisaniem, zniszczeniem, usunięciem danych.
- Dopuszczalne jest sporządzanie fotokopii, notatek przez osobę uprawioną do wglądu.
17. W przypadkach wydawania wyników badań z zakładów diagnostycznych/pracowni diagnostycznych dla osób upoważnionych przez pacjenta obowiązuje druk upoważnienia do odbioru wyniku – wzór stanowi Załącznik nr 4, a jeśli nie jest możliwe jego uzyskanie – potwierdzenie telefoniczne od pacjenta, iż zezwala na przekazanie wyników osobie zgłaszającej się po nie. W sytuacji wykonywania badań, kiedy pacjent może nie odebrać ich wyników ze względu na swój stan zdrowia i sprawności, odległe miejsce zamieszkania, personel rejestrujący w dniu badania powinien poinformować pacjenta o możliwości pisemnego upoważnienia osoby do ich odbioru. Druki wniosków są przechowywane w miejscu udostępniania wyników z zachowaniem poufności danych osobowych 3 miesiące, po czym mogą być zniszczone w sposób bezpieczny.

Postawy prawne:
1.    Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U. 2017.1318.j.t.)
2.    Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. 2016. 1793 z późn.zm.)
3.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia  w sprawie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 9 listopada 2015r. r.(Dz. U. 2015.2069 z późn.zm.)